法治时代网讯 （李岩） 医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，关系着每一位参保人员的切身利益。近年来，青岛市根据国家和省统一部署，着眼于不断提高青岛市参保人员医疗保障水平，通过基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险、商业医保（琴岛e保）等制度建设，构建起多元化多层次医疗保障体系，为青岛市参保人员安全健康保驾护航。9月30日，青岛市政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市基本医疗保险的相关情况，青岛市医保局副局长郑娟，青岛市医保局待遇保障处处长、一级调研员纪恩卿，青岛市医保中心资格待遇处处长周晓蓉出席发布会并回答记者提问。

发布会现场

近年来，在青岛市委市政府的坚强领导下，青岛市医保系统认真贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革各项决策部署，始终坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、兜底线、可持续，尽力而为、量力而行，持续健全完善多层次医疗保障体系，着力推动青岛市医疗保障工作实现高质量发展。

关于优化完善青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关情况

职工门诊共济改革是一项全国性改革，青岛市按照山东省统一步调贯彻落实。改革目的是增强职工门诊共济保障功能，进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工门诊医疗费负担，实现制度更加公平更可持续。此项改革分2023年、2024年两年到位。

政策主要内容可以概括为提标、扩围、倾斜、放开。提标，包括两项内容：一是提高报销比例。2024年，在职职工发生的符合规定的普通门诊医疗费，在基层（含一级）、二级、三级医疗机构报销比例分别提高到80%、70%、60%，比2023年分别提高了5--10个百分点。基层医疗机构的报销比例比改革前的2022年提高了20个百分点。二是提高报销限额。2024年，在职职工门诊医疗费年度最高报销限额从2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。扩围，即扩大报销范围。从2023年开始，青岛市普通门诊报销已经全面实行与住院同样的医保“三个目录”。今年起，国家医保药品目录再扩大，新增了126种药品，目录内药品总数达到3088种。符合规定的检查检验项目、诊疗服务项目均可按规定纳入门诊报销，比如以前只有住院才能报销的CT检查、肠胃镜检查等，现在都可以在门诊报销了。倾斜，即向退休人员适当倾斜。考虑到退休人员医疗需求较高，为了更好保障退休人员门诊就医所需，本次改革，对退休人员有两方面倾斜： 一是报销比例比在职职工提高5个百分点，退休人员在基层（含一级）、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%。二是报销限额比在职职工再增加1000元，年度最高支付限额达到7000元。省里文件规定的报销限额是在职职工不低于4500元、退休人员不低于5500元，青岛市在职和退休报销限额均比省标准提高了1500元，在省内属于比较高的。另外，参保职工达到退休年龄并且满足医保最低交费年限后，单位和个人不需再缴纳职工医疗保险费，这项政策仍然不变。放开，即放开门诊统筹定点签约。自今年2月1日起，全面取消职工普通门诊定点签约的规定，实行职工门诊自由就医，参保职工在所有开展普通门诊统筹业务的定点医疗机构就医均可按规定报销，参保人就医更便捷。对于异地长期居住的参保职工，可享受与本地同样的普通门诊报销待遇。

今年以来，截至8月底，已经为262.4万人、1606万人次参保职工报销门诊统筹医疗费16.3亿元。从统计数据看，职工门诊统筹政策的实施有以下几个特点：1.结算人数覆盖面广，职工门诊统筹报销待遇充分释放。截至今年8月底，青岛市参保职工人数为450.7万人。1-8月参保职工普通门诊就医结算人数为262.4万人，占职工参保人数的58%，也就是说有超过半数的参保职工已经享受到医保门诊统筹报销待遇，比去年同期增长55.06%。2.结算人次和结算费用 “双增长”，政策“含金量”大大提高。今年1-8月青岛市参保职工普通门诊结算人次为1606万人次，比去年同期增长100.9%；参保职工门诊统筹医疗费报销16.3亿元，比去年同期增长125.4%，已经超过了去年全年11.3亿元的医保门统报销总额。医保真金白银释放改革红利，职工普通门诊医疗费负担明显减轻、改革获得感明显增强。3.倾斜政策成效明显，退休人员受益较大。截至今年8月底，青岛市参保退休人员113.6万人，占参保职工总数的25.2%；退休人员门统结算人数86.9万人，占退休人员总数的77.2%、比去年同期增长24.2%；门诊统筹医疗费报销7.39亿元，占参保职工门统医保报销总额的45.3%。从以上数据可以看出，今年1-8月，青岛市有超过77%的退休人员已经享受了门诊统筹报销待遇；占参保职工人数25%的退休群体，门统医保报销费用占职工门统医保报销总费用的比例接近50%。职工门诊共济保障机制改革，通过统筹基金与个人账户结构调整、权益置换，青岛市参保职工特别是退休人员医保门诊统筹保障能力显著提高。4.基层医疗机构门槛低、报销比例高，仍是普通门诊就医主体。虽然，青岛市从今年2月1日起放开了职工普通门诊只能定点签约1家医疗机构的规定，参保职工可以按需到基层（含一级）、二级、三级医疗机构实行门诊自由就医，但由于基层医疗机构普通门诊起付线为0，报销比例分别比二、三级医疗机构高出10—20个百分点，加之具有就近、方便的特点，从1-8月数据来看，参保职工在基层（含一级）、二级、三级医疗机构结算人次占比分别为73.1%、4.1%、22.8%；统筹基金结算额占比分别为61%、5.2%、33.8% 。由此可以看出，职工普通门诊就医主要还是选择在基层医疗机构。这也要求基层医疗机构要主动顺应改革新形势，进一步增强服务意识、提高服务质量和水平，更好地把参保人留在基层就诊，在给参保人提供高质量便利服务的同时，实现机构自身良性、可持续发展。

关于生育医疗保险有关情况

全面提高参保职工生育保险待遇。2021年12月27日，青岛市医保局、青岛市财政局联合印发《关于调整生育医疗费结算标准有关问题的通知》，自2022年1月1日起，全面提高青岛市参保职工生育医疗费报销待遇。主要包括四个方面：

一是大幅提高产前检查医疗费医保报销额度。产前检查定额补助标准由原来的700元提高至1600元。同时，简化优化报销流程，在分娩出院时由医保基金直接给予定额报销，不再需要提供各项票据，最大程度方便参保群众。

二是全面提高分娩费用结算标准。对参保女职工而言，凡是在定点医疗机构发生的符合生育保险统筹支付范围的分娩医疗费，个人无需负担任何费用。通俗地说，就是参保女职工在医院生孩子，发生的医保目录范围内的费用，女职工个人不需要花钱，全部由医保报销。对定点医疗机构而言，医保部门采取定额包干结算方式，对顺产、难产、剖宫产分娩医疗费按医院级别确定定额结算标准：一级医院由2000元提高至2800元、二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均增幅超过了40%。在定额包干结算标准内，实行结余留用、超支不补的原则，目的是进一步规范医疗机构诊疗行为，避免过度医疗。同时强调，定点医疗机构不得将定额包干结算标准作为女职工分娩医疗费的报销限额。

三是提高生育并发症报销标准并扩增相关病种。对住院保胎及并发症、分娩相关病种、计划生育手术和流引产发生的统筹范围内医疗费，对参保职工个人实行限额结算方式，结算标准在原来基础上作了不同程度的调整提高。限额结算就是统筹范围内低于限额标准的据实结算，超过限额标准部分由个人负担。另外，将试管婴儿减胎治疗纳入了生育病种保障范围，给部分高龄产妇或不孕不育家庭多了一份生育保障。

四是第一时间落实三孩相关生育政策。2021年7月，党中央、国务院作出《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，2022年9月，山东省委省政府出台《优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》（鲁发〔2022〕14号），提出实施三孩生育政策及配套措施。青岛市第一时间进行研究部署，出台《青岛市关于优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》（青发〔2023〕11号），将符合条件的参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，按规定及时、足额给付生育医疗费和生育津贴，为新生育政策落地落实提供更多医保支持。

大幅提高参保居民住院分娩医疗费补助标准。按照《青岛市关于优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案》有关规定，自2024年起，对参保居民住院分娩医保补助标准在原有每人每年1000元的基础上进行调整提高，不区分孩次，参保居民无论生育一孩、二孩还是三孩，住院分娩医疗补助标准统一提高至3000元，一孩、二孩的医保补助标准比省1500元的标准提高了一倍。按此标准，预计每年可降低居民住院分娩医疗费用负担2550万元。

总的来看，目前青岛市所有育龄妇女，不管是参加职工医保还是居民医保，其生育医疗费用均有相应政策安排予以保障。截至8月底，青岛市参保职工生育总人数3.84万人，医保统筹基金支出10亿元，与去年同期基本持平。青岛市参保居民生育总人数4906人，医保统筹基金支出1446万元，比去年同期增长189.2%。通过提高职工生育保险待遇和居民住院分娩医疗费补助标准，切实减轻了参保职工、居民生育医疗费用负担，为降低生育成本提供了医保政策支持。

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度有关情况

医疗救助是重要的托底性保障制度安排，是减轻困难群众就医负担的主要方式，政策主要内容包括：应保尽保，做好困难人员参保资助。青岛市困难群众根据民政部门、乡村振兴部门认定，明确为6个类别8种情形：包括特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者。根据困难程度，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助，其中，特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象、事实无人抚养儿童给予全额资助；返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予50%资助。做到政府资助困难人员一人不落，实现参保率100%，确保困难群体医疗保险应保尽保。按照先保险后救助原则，分层分类做好困难人员保障。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”作用，按照先保险后救助原则，梯次减轻困难人员就医负担。在大病保险方面，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜，职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至7500元和9000元；报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保险报销限额。在医疗救助方面，对困难人员发生的住院、门诊慢特病、普通门诊、长期护理等医保报销后个人负担费用，符合医保支付范围的，根据困难程度不同，分类分层予以救助。目前，青岛市医疗救助最高达17万元以上，救助标准山东省最高。对因病致贫重病患者实施追溯救助，减轻因病致贫重病患者医药费负担。2023年起，根据省统一认定办法，对因病致贫重病患者依申请实施医疗救助。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过1.3万元以上的部分，按80%比例给予救助，年度限额为15万元。个人负担费用可由原来的追溯至自申请之月前6个月，延长至12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。建立健全防止因病返贫致贫长效机制，实现精准动态监测和常态化帮扶。一是每月将新增居民医保当年度住院及门诊慢特病医疗费用个人负担部分累计超过2万元的人口信息，及时反馈至乡村振兴部门；二是每月将医保结算系统中低保对象、特困人员年度内个人实际负担累计超过5000元（含）的，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象年度内个人实际负担累计超过山东省上年度居民人均可支配收入50%的，以及普通参保人员年度内个人实际负担超过全省上年度居民人均可支配收入150%的相关结算信息，推送至青岛市一体化大数据平台，由民政部门和乡村振兴部门分别获取使用。通过对高额医疗费用负担患者监测预警和信息共享，逐步从“人找政策”向“政策找人”转变，实现精准动态监测和常态化帮扶。

法治时代网提问：

从今年2月1日起，职工门诊统筹不再签约了，看门诊更方便了，可以就这个方面再给我们具体介绍一下吗？

青岛市医保局副局长郑娟：

2023年以前职工看普通门诊必须签约一家基层医疗机构，不签约的，发生的普通门诊费用医保不能报销。2023年职工门统第一步改革时，青岛市扩大了签约范围，职工看普通门诊除了可以在基层医疗机构签约外，还可以在二、三级医院签约，但还是只能签约一家。从今年2月1日起，职工参保人看普通门诊实行自由就医，就是在任何一家门诊统筹定点医疗机构看普通门诊，医保按规定都可以报销，这是青岛市职工普通门诊政策的一项重大改革，目的就是让参保人就医更方便。

职工普通门诊自由就医，说起来是一句话，但真正实施起来却是一项复杂的系统工程，背后需要大量的基础工作做支撑。比如，医保端和医院端的经办流程和信息系统都要进行改造、医保结算规则和支付方式要相应作出调整、医保的审核稽核和基金监管方式也要随之发生变化等等。这项重大改革之所以能在2月1日顺利落地实施，是市委市政府高度重视，全市医保系统攻坚克难，卫健、财政等部门协同配合，以及医疗机构大力支持的结果，可以说是青岛市“三医联动”的生动实践。

相信有些市民朋友已经亲身感受到现在看病就医比以前更方便了。后续，青岛市医保局也会持续深化改革，持续优化服务，让岛城市民有更多的获得感，就医更加方便。（来源：青岛市人民政府新闻办公室）

（责任编辑：黄筱婷）